gydytojas psichiatras, psichoterapeutas
VšĮ „Psichoterapijos konsultacijų centras“,
Kauno psichoanalizės ir psichoterapijos studijų draugijos tikrasis narys
Depresija yra liguistai prislėgta, liūdna nuotaika, kuriai paprastai būdinga sulėtėjęs mąstymas ir prislopinti judesiai. Greta dažnai pasireiškia kaltumo, menkavertiškumo idėjos. (9) Šiuolaikinių psichofarmakologijos priemonių taikymas leidžia psichoterapeutams dirbti su įvairaus sunkumo laipsnio depresija sergančiais pacientais, analizuoti depresijos dinamiką net psichozinės depresijos atveju.
Šeimų istorijų analizė, dvynių ir įvaikinimo studijos reikšmingai papildė mūsų žinias apie genetinę predispoziciją sirgti depresija. Vis dėl to, kol kas lieka neaišku, kiek depresiją sąlygoja paveldėjimo veiksniai, o kiek – tėvų elgesys ir santykių kokybė sudaro pagrindą vystytis depresijai.
Mes paprastai mažai abejojam diagnozuodami klinikinę depresiją. Kiekvienas mūsų savo klinikinėje praktikoje susiduria su depresija kiekvieną dieną. Vis dėl to, liūdesio ir depresijos terminai dažnai sutapatinami ne tik visuomenės, bet ir specialistų. Sergantys depresija, žmonės yra sutrikę ir nesugeba pakankamai gerai funkcionuoti. Vis dėl to, mums jie dažnai patinka ir net gi žavi mus labiausiai tuo, kad savo neapykantą ir kriticizmą nukreipia vidun, o ne į išorę.
Sigmund Freud buvo pirmas psichoanalitikas, palyginęs ir atskyręs svarbias depresijos ir gedulo sąvokas kaip dvi priešingas būsenas savo metapsichologiniame veikale „Gedulas ir melancholija“ (1917). Remdamasis daugelio savo pacientų psichoanalitinio tyrimo medžiaga, Freud atrado svarbų skirtumą: natūralaus gedulo metu išorinis pasaulis suvokiamas kaip sumažėjęs, tarsi susitraukęs (netenkama reikšmingo objekto), tuo tarpu kai depresijos metu jaučiamas savo paties dalies praradimas („tuščias ir skurdus esti pats Ego“). Tai yra, natūraliai gedintys žmonės neserga depresija, net ir išgyvendami bent jau tam tikrą laiką gilų liūdesį dėl netekties (1).
Psichoanalizės požiūriu, pradžioje Freud, o vėliau Abraham vystė mintį, kad svarbiausias polinkio sirgti depresija šaltinis yra priešlaikinės netekties išgyvenimas. Klasikinė psichoanalizės teorija pabrėžė fiksacijos svarbą toje psichoseksualinės raidos stadijoje, kurios eigoje individai buvo pernelyg patenkinami arba patyrė deprivaciją. Šiuo būdu, į linkusius sirgti depresija, individus buvo žvelgiama kaip į žmones, pernelyg anksti arba staiga, traumuojančiu būdu patyrusius maitinimo krūtimi nutraukimą (5). Todėl depresiškiem individams buvo priskiriami „oraliniai“ bruožai. Buvo pastebėta, kad pakankamai dažnai šie žmonės turi viršsvorį, paprastai labai mėgsta valgyti, išgėrinėti, rūkyti, kalbėti, bučiuotis, tai yra gauti oralinį pasitenkinimą. Be to, tokie žmonės taip pat linkę aprašinėti savo jausminį patyrimą, panaudodami analogiją su valgymu, alkiu. Šiuo būdu, vienas vyras po skausmingo išsiskyrimo su ilgamete drauge teigė, kad ji jam „buvo tarsi gardžiausias pasaulyje šokoladas, kuriuo neįmanoma atsivalgyti“.
Vėliau buvo pastebėta, kad išgyvenantys depresija, žmonės didžiąją dalį savo neigiamų jausmų nukreipia ne kitiems, o būtent sau, tuo būdu nekenčia savęs, nepaisydami savo tikrųjų trūkumų, gabumų ar talentų. Toks fenomenas buvo aprašytas kaip „nukreiptas prieš save sadizmas“, „vidun nukreiptas įniršis“. Šį modelį patvirtina sergančių depresija, žmonių nesugebėjimas spontaniškai išgyventi pyktį. Užuot pykdami jie jaučia visa apimančią kaltę.
Pagrindinis Ego gynybos (savigynos) mechanizmas depresijos atveju yra introjekcija. Psichodinaminiu požiūriu introjekcija suprantama kaip psichikos procesas, kurio pasekoje išoriniai dalykai klaidingai suvokiami kaip vidiniai. Gerybinė introjekcija mums visiems ankstyvoje vaikystėje užtikrina pradinį susitapatinimą su tėvais, kuomet mes, būdami maži vaikai tarsi sugeriam visas tėvų pozicijas, jausmus, elgesio būdus. Paprastai šis procesas subtilus, bet introjekcija depresijos atveju yra patologinė ir galinga. Mes paprastai introjektuojam („sugeriam“) savo meilės ir prisirišimo objektą ir jo reprezentacija mūsų viduje tampa mūsų tapatumo dalimi, pvz., „Aš esu Onos sūnus“. Bet jeigu žmogus, kurio vaizdinį internalizuojam, mirė, trauminiu būdu atskirtas nuo mūsų arba atstumtas, mes jaučiam kaip sumažėjam, susitraukiam patys, jaučiam kaip tarsi mirė tam tikra „Savojo Aš“ dalis. Tuo metu tuštumos jausmas pradeda vyrauti mūsų vidiniame pasaulyje, mes susergam depresija. Be to, sergantis depresija, žmogus, siekdamas atstatyti prarastą objektą užuot jį paleidęs, visą savo psichikos energiją, dėmesį sutelkia ties klausimu „dėl kokios mano lemtingos klaidos ar nuodėmės jis mane paliko?“ Šio pasąmoningo proceso pagrindas yra gili visagalė fantazija, kad, supratę savo klaidą, galėsim susigrąžinti prarastą meilės, prisirišimo objektą. Tokiu būdu, staiga dukros netekusi moteris ir po kelių mėnesių susirgusi klinikine depresija, visiškai atmesdama realius savo kaip motinos sugebėjimų, buvo įsitikinusi esanti nevykusi, blogiausia pasaulyje mama, kadangi dievino savo dukrą, ja didžiavosi, o bažnyčia, jos teigimu traktuoja tokį elgesį kaip nuodėmę. McWilliams žodžiais, dirbant su depresijos kamuojamais pacientais dažnai praktiškai galima „girdėti“ kaip „kalba“ introjektuotas objektas. Pvz., kuomet pacientas sako ką nors tipo „Turbūt aš galvoju tik apie save...“ arba „Aš tikriausiai esu niekam tikęs egoistas...“ psichoterapeutas gali paklausti: “Kas taip jums sakė?“ Ir po kurio laiko išgirsti: “Mano tėvas (arba mama, močiutė) ir t.t.“ McWilliams pastebi, kad tokiais atvejais mus gali apimti jausmas, kad kalbame ne su pacientu, o su vaiduokliu. Ji prilygina depresiškų pacientų efektyvią psichoterapiją egzorcizmui (7). Kitaip tariant, depresiškas pacientas sugėręs (introjektavęs) labiausiai nekenčiamus prarasto objekto bruožus. Bet toks objektas toli gražu ne visuomet realiai yra priešiškas, kritikuojantis ir atstumiantis. Pvz., mažas berniukas jaučiasi atstumtas tėvo, jaučia jam priešiškus jausmus ir tuo pačiu metu jo ilgisi bei priekaištauja pats sau už nepakankamą vertinimą tų akimirkų, kai tėvas buvo šalia. O tuo tarpu tėvas galbūt karštai myli savo sūnų ir vardan jo ateities dirba keliuose darbuose, vienas augindamas sūnelį.
Mahler pabrėžė, kad paauglystėje sėkmingo atsiskyrimo nuo tėvų sąlyga yra jautimas galimybės sugrįžti pas tėvus „pasikrauti“ emociškai (6). Furman papildė šį teiginį išvadomis, kad ne tiek vaikai, kiek jų motinos skausmingai išgyvena vaikų atsiskyrimą dėl instinktyvaus pasitenkinimo netekimo (kuomet vaikui nebereikia krūties) (2). O kartais, dar vėliau, motinos dvasinės kančios dėl augančio (paauglio) vaiko natūralaus atsiskyrimo nuo jos tokios skausmingos, kad ji 1) arba nesugeba vaiko paleisti, skatindama kaltės jausmą („Aš jausiuos tokia vieniša be tavęs.“); 2) arba vengdama šios baimės, per stipriai atstumia vaiką („Kodėl tu nesugebi vienas žaisti?“) Pirmuoju atveju vaikui kyla kaltės jausmas, kadangi jo normalus noras būti savarankišku ir agresyviu sukelia mylimai motinai nepakeliamas kančias. Antruoju atveju vaikas išmoksta nekęsti savo normalaus nepriklausomybės siekimo. Būtent toks objektinių ryšių modelis ženkliai sustiprina depresinę dinamiką. Abiem atvejais svarbi asmenybės dalis vaiko pradedama išgyventi kaip „blogoji“. Pvz., vieną vaikiną, vėliau susirgusį psichozine depresija, karštai mylinti mama, ilgą laiką nepaleisdavo nuo savęs. Vaikinui sulaukus 18 metų, pernelyg jautriai reaguodama į jauno žmogaus augančius nepriklausomybės poreikius, mama jį trauminiu būdu atstūmė, pirmą kartą vaikino gyvenime nutarusi „išmokyti būti vyru“ ir tuo tikslu išsiųsdama „naminį berniuką“ sunkiai dirbti statybose toli užsienyje.
Psichodinaminiu požiūriu dar vienas depresijos tendencijas skatinantis veiksnys yra negatyvus šeimos požiūris į gedulą. Šiuo atveju auklėjant vaiką, skatinamas mitas, kad bus geriau be prarasto objekto, o pats vaikas verčiamas patvirtinti, kad jis nejaučia praradimo skausmo. Tuomet vaikas priverstas gedėti ir liūdėti slapčia, o vėliau pradeda jausti, kad jo „savajame Aš“ yra kažkas neteisingo (7).
Klein akcentavo ankstyvių motinos ir vaiko santykių reikšmę depresijai vystytis. Jos teigimu, kūdikiui daug kartų patyrus motiną kaip žmogų, pajėgų atlaikyti jo baimę ir destruktyvius impulsus, jis įsitikina „geros“ motinos galingumu, ko pasekoje jis introjektuoja („sugeria“) savo „gerąją“ motiną. Vėlesnės raidos eigoje ateina laikas, kai vaikas pradeda suvokti, kad mylima motina ir motina, kuriai skirti jo agresyvūs impulsai, yra to paties žmogaus skirtingi aspektai. Su tuo susijusi vaiko baimė, kad jo reali ar fantazijų neapykanta jau pakenkė arba ateityje pakenks „gerąjai“ motinai, ją sunaikins. Klein tokį nerimą pavadino depresiniu. Mokslininkė manė, kad toks nerimas sustiprėja atpratinant nuo krūties, kai vaikas turi fantaziją, kad mama nustojo jį maitinti krūtimi, nes vaikas ją ištuštino arba mama „atima“ krūtį, nes vaikas yra pernelyg pavojingas. Panašiu būdu, kenčiantys dėl depresinio nerimo, pacientai paprastai jaudinasi, kad savo begaliniu nerimu, skundais, poreikiais jie išsekino savo gydytoją. Klein žodžiais, depresiniai jausmai labai skausmingi, nes susiję su abejonėm, ar meilė „išgyventų“ po neapykantos „atakų“? (4)
Salzberger – Wittenberg suskirstė sunkinančius depresiją veiksnius į dvi grupes. Išoriniams veiksniams autorė priskyrė ankstyvos netekties išgyvenimą ir pernelyg jautrią motiną, tuo tarpu kai vidiniams veiksniams – pernelyg griežtą sąžinę, nesugebėjimą toleruoti emocinio skausmo ir sutrikusią įgimtą pusiausvyrą tarp meilės ir neapykantos. Jos žodžiais, depresinį konfliktą tarp meilės ir neapykantos žmogus pajėgus išspręsti, išgyvendamas gedulo ir atsiskyrimo jausmus, jeigu jo įgimta predispozicija ir asmeniniai ryšiai pakankamai stabilūs. Šiuo atveju žmogus tampa pakankamai brandus, o jo santykis su aplinkiniais keičiasi, jis nustoja matyti aplinkinius kaip „naudingus“ arba „nenaudingus“, o pradeda rūpintis kitais žmonėmis, tarsi savo paties geromis dalimis. Klein šį sėkmingą nerimo įveikimo būdą pavadino depresine pozicija, o Winnicott – rūpesčio stadija (4). Depresinis nerimas žmogaus gyvenimo bėgyje egzistuoja ir keičiasi nuolat, aktyvuojasi, kuomet mes rimtai įžeidžiam ką nors arba mūsų artimieji suserga ar miršta. Netektis, laikinoji dėl kieno nors nebuvimo šalia, arba nuolatinė dėl kieno nors mirties, veikia kaip rimtas išbandymas mūsų gebėjimui išsaugoti savo viduje mylimą žmogų. Salzberger – Wittenberg teigia, kad nusivylęs žmogus linkęs abejoti savo gebėjimu būti mylimu. Tokiu atveju nesėkmės gali iššaukti stiprų nerimą, kad žmogus nepajėgus konstruktyviai veikti ir kad „blogosios“ jo asmenybės dalys „laimėjo“ (8).
Depresiški žmonės nepriima savo egoizmo, šykštumo, konkurencinių jausmų, pykčio, pavydo, aistros, pasididžiavimo. Šiuos normalius jausminio patyrimo aspektus jie suvokia kaip „iškrypusius“ ir pavojingus (7). Ir būtent todėl patyria nuolatinį nerimą dėl tokio savo įgimto „destruktyvumo“. Neišgedėtų praradimų patyrimas sukelia jiems įsitikinimą, kad kažkas jų pačių viduje tą praradimą sąlygojo. Todėl, faktas kad buvo atstumti, jų pačių pasąmoningai transformuojamas, paverčiant įsitikinimu, kad jie nusipelnė šio atstūmimo ir, be jokios abejonės, patys dėl to yra „kalti“. Depresiškų pacientų kaltė dažnai yra neišmatuojama. Savo apogėjų ji pasiekia psichozinės depresijos atveju, kuomet mūsų pacientai įsitikinę, kad dėl jų kaltės įvyko kažkoks vos ne pasaulinės reikšmės kataklizmas. Pvz., viena išsilavinusi moteris, serganti psichozine depresija, kurios būsena sparčiai blogėjo dėl grėsmingų somatinių komplikacijų, kiekviena dieną klausinėjo savo gydančio psichiatro, kada atvažiuos ją išvežti į kalėjimą, nes buvo įsitikinusi, kad niekas nepridarė „tokių baisių nusikaltimų“ kaip ji. Kitas jaunas vyras teigė esąs blogio įsikūnijimas ir besigydydamas psichiatrijos skyriuje, kėlė labai rimtų rūpesčių slaugos personalui, nes nuolat mėgino šokti iš aukštai tiesiai ant galvos, žadėdamas „pasiaukoti už visus gerus žmones“. Panašų įsitikinimą giliai viduje turi ir mažiau sutrikę depresiški pacientai, nes jų pasisakymai slepia mintį “Niekas nėra toks blogas kaip aš“.
Depresija sergantys pacientai sukelia mums daug intensyvių jausmų. Iš vienos pusės tai platus jausmų diapazonas nuo geranoriško prisirišimo iki „išgelbėjimo“ visagalybės fantazijų. Tuo metu tarsi pradedam jaustis arba fantazuoti apie save kaip apie Dievą, gerą motiną arba jautrų ir palaikantį tėvą, kurio taip trūko pacientui realiame gyvenime. Kita vertus, neretai galima jaustis demoralizuotu, nekompetentingu, klystančiu, beviltišku ir „nepakankamai geru“, „ne tuo žmogumi“, kuris gali pacientui padėti. Toks depresinis požiūris gali būti tiesiog užkrečiantis. Šiuo būdu vienas psichoterapeutas pastebėjo, kad kurį laiką vėl ir vėl skaito gerai jam žinomą literatūrą apie depresiją. Po kelių savaičių jis suprato, kad jaučiasi nekompetentingas padėti savo depresiškai pacientei ir papildomomis „studijomis“ siekia „pakelti kvalifikaciją“ ir tapti „geresniu specialistu“. Fromm-Reichmann pabrėžė, kad šie išgyvenimai būna žymiai švelnesni, kuomet mes savo kasdieniame gyvenime turime pakankamai gausių emocinio pasitenkinimo šaltinių (3).
Svarbiausia bendravimo su depresišku žmogumi sąlyga – tai priėmimas, pagarba ir kantrus mėginimas suprasti pacientą.
Kadangi šie pacientai savo viduje tarsi turi tam tikrą „indikatorių“ („radarą“), skirtą patvirtinti mažiausią jų įtarimą, kad gali būti gydytojo kritikuojami, atstumti, labai svarbu stengtis išlikti nekritikuojančiu ir emociškai pastoviu.
Depresiškam pacientui reikia skirti daug dėmesio ir laiko, kad parodytume jam, kad jis priimamas.
Esminis momentas bendraujant su depresija sergančiu pacientu yra suprasti tokio paciento reakciją į atsiskyrimą, kadangi depresiški žmonės labai jautrūs situacijai, kuomet yra paliekami ir būdami vieniši jaučiasi labai nelaimingi. Kuo arčiau jų psichopatologija psichozinei depresijai, tuo intensyvesnis jų jausmas, kad „jūs mane paliekat, kadangi aš jums šlykštus“. Dažnai tokių situacijų metu depresiški žmonės gali turėti fantazijų, kad jie yra neįdomūs savo gydytojui, kad iš jų jokios naudos, todėl išsiskyrimas sukelia beviltiškumo, pasimetimo jausmą. Todėl galbūt paleidžiant tokį pacientą namo išrašant iš ligoninės, artėjant atostogoms ar gydymo pabaigai, visada svarbu klausti kaip pacientai jaučiasi dėl artėjančio išsiskyrimo, kadangi išsiskyrimą jie išgyvena kaip savo „blogumo“ įrodymą.
Taip pat svarbu prisiminti, kad mūsų pastangos, skirtos sušvelninti depresiškų pacientų blogumo jausmą, paprastai tokių pacientų yra ignoruojami arba į jas reaguoja paradoksaliai. Todėl neverta moralizuoti, siųsti dirbti arba aiškinti depresiškam pacientui, kad jo depresija „ne tokia sunki“.
Baigus gydymą, svarbu depresiškam pacientui palikti „atviras duris“, tai yra galimybę sugrįžti papildomoms konsultacijoms ar gydymui, tuo pačiu pamėginus nuspėti kaip įveikti galimas kliūtis sugrįžti.
Literatūra:
- Freud S. „Anapus malonumo principo“, V., Vyturys, 1999, psl. 9-36
- Furman E. „Mothers have to be there to be left“. Psichoanalytic study of child, 1982 p. 37, 15-28
- Fromm-Reichmann F. „Principles of intensive psychoterapy“. Univercity of Chicago Press., 1950
- Daniel P. 2nd Baltic States Conference. Lecture 2. Depressive Position. V., 2002
- Фенихель О. „Психоаналитическая теория неврозов“. М., Академический проспект, 2005 стр. 504-538
- Тайсон Ф., Тайсон Р. „Психоаналитические теории развития“. Екатеринбург. Деловая книга, 1998 стр. 87-93
- Мак-Вильямс Н. „Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе“ М. Независимая фирма „Класс“, 2006 стр. 295-316
- Зальцбергер-Виттенберг И. „Психоаналитический инсайт и человеческие отношения. Кляйнианский подход“ М. Независимая фирма „Класс“, 2006 стр. 71, 75-78, 88-90
- Dembinskas A. “Psichiatrija”. V., 2003, psl. 169-174